7.5FHIR加速器计划之达芬奇项目

7.5.1 项目简介

HL7 FHIR加速器计划是HL7下一代标准的试金石，相关网站为http://www.hl7.org/about/fhir-accelerator/ 。当2019年1月HL7宣布FHIR的第一个正式版本R4发布以后，紧接着2月11日就宣布了FHIR加速器计划，并率先纳入了三个项目：Argonaut、Da Vinci和CARIN联盟。时至今日，FHIR加速器计划总共由七个项目组成，另外四个是后续加入的Gravity，CodeX、Vulcan和Helios。这七个项目主要为：

1. Argonaut：解决医疗服务提供方之间（provider-provider）和与患者之间（provider-patient）的问题。
2. Da Vinci：解决医疗服务支付方与提供方之间（payer-provider）的问题。
3. CARIN联盟：解决医疗服务支付方和患者之间（payer-patient）的问题。
4. Gravity：解决健康的社会决定因素（SDOH）问题。
5. CodeX：解决肿瘤学/癌症的问题。
6. Vulcan：解决临床护理和临床科研之间的问题。
7. Helios：解决如何公平和有效地使用数据来促进公共卫生的问题。

其中Da Vinci（达芬奇）项目，全名是基于价值的护理计划（Value-based Care Programs），致力于通过使服务提供者能够在正确的时间查看正确的数据以进行以患者为中心的护理。它成立于2018年1月，是FHIR加速器计划首批宣布加入的项目。数据标准化和轻松信息访问的互操作性挑战限制了医疗界的许多利益相关者以更低的成本获得更好的护理，损害了支付者和服务提供方创建高效护理提供解决方案和有效护理管理模型的能力。达芬奇项目的目标是努力加速采用 HL7 快速医疗互操作性资源 (HL7 FHIR) 作为标准，以支持和集成跨社区的基于价值的护理 (VBC) 数据交换帮助支付者和服务提供者对临床、质量、成本和护理管理结果产生积极影响。

达芬奇响应了建立快速多方利益相关者流程的需求，以解决可在美国全国范围内实施的基于价值的护理交付用例。目标是尽量减少贸易伙伴（例如付款人和服务提供方）之间的解决方案的开发和部署。为了促进基于价值的护理利益相关者之间的互操作性，并在全国范围内指导互操作性解决方案的开发和部署，行业需要共同的：标准（FHIR）、实施指南以及参考实现。

7.5.2 FHIR使用场景及优势

美国国家健康信息技术协调办公室（Office of National Coordinator for Health IT，ONC）设定了到2024年实现全美互操作性（nationwide interoperability）的目标。只有当在所有健康计划（health plans，健康保险方案、健康保险）和健康医疗服务提供方（health care providers）之间以及健康信息技术生态体系（health IT ecosystem）的范围内部署协调一致的数据标准（data standards）时，才有可能实现互操作性。所有各种规模的健康计划都需要认真思考，如何为其迈向临床互操作性（clinical interoperability）的道路做准备。Da Vinci（达芬奇）项目是一个由若干的健康计划、健康医疗服务提供方和健康信息技术厂商（health IT vendors）所形成的团体。这些成员制定通用数据交换标准来支持基于价值的服务计划，致力于探索如何最好地利用 FHIR 进行数据交换，以更低的成本实现更好的医疗服务，以增强基于价值的护理。

支付方、提供者等利益相关者清楚地了解共同制定一套可以在国家范围内实施的通用标准的重要性，它能最大限度地减少合作伙伴之间一次性解决方案的开发和实施，帮助医疗团体和健康计划更好地实现临床质量、成本和护理管理结果。而HL7 FHIR标准化开发可以促进所有参与者之间的开放合作、有助于减少重复测试，可将不同的系统连接起来，促进健康信息的交换，并使得这些系统具备互操作性。HL7 FHIR标准旨在做到易于实施，并使得能够快速开发出那些需要访问健康医疗服务信息的应用程序。并且FHIR的基础资源的灵活性和特异性将使参与方能够定义有针对性的用例，以支持基于标准的方法来共享所需数据。

达芬奇项目重点关注的是关键的支付方与健康医疗服务提供方数据交换场景，即所谓的用例。随着达芬奇项目团队对于经验的汲取，以及响应不断变化的监管要求和市场动态，这份用例清单还会不断发展演进，目前该项目中包含的用例清单如下：

活跃的用例

• 减轻负担-Burden Reduction (CRD/DTR/PAS)
• 临床数据交换-Clinical Data Exchange (CDex)
• 质量测量数据交换-Data Exchange for Quality Measures (DEQM)
• 护理和信息方面的差距-Gaps In Care & Information
• 风险调整-Risk Adjustment
• 健康记录交换框架-Health Record Exchange Framework (HRex)
• 通知-Notifications (formerly known as Alerts)
• 付款人覆盖决策交换-Payer Coverage Decision Exchange (PCDE)
• 付款人数据交换-Payer Data Exchange (PDex/Formulary/PlanNet)
• 成员归属（基于风险的合同成员识别）-Member Attribution (aka: Risk Based Contract Member Identification)
• 患者成本透明度-Patient Cost Transparency

计划中的用例

• 执行实验室报告-Performing Laboratory Reporting
• 健康记录交换：患者数据交换-Health Record Exchange: Patient Data Exchange

7.5.3 实现方案及应用效果

Da Vinci（达芬奇）项目中各个用例是相互关联的，目前有五个类别：质量改进、覆盖/减轻负担、成员访问、流程改进和临床数据交换。早期的用例创建构建块和框架，在这个框架上可以随着时间的推移增加改进和额外的内容。

Da Vinci（达芬奇）项目采用具有广泛支持的现有和新兴标准来创建可行的解决方案，例如以 FHIR 为核心、NCQA HEDIS、CDS Hooks 和 FHIR 上的 SMART（OAuth 安全分层）。尽可能采用现有配置文件（例如，Argonaut、US-Core、QI-Core）。

用例涉及的领域

其中的承保范围要求发现（Coverage Requirements Discovery）用例，简称CRD，目前最新的是2020年12月的一个发布版本。它的实施指南定义了一个工作流程，允许付款方在做出治疗决策时通过其临床系统向医疗保健服务提供者提供有关覆盖要求的信息。这将确保临床医生和行政人员有能力做出明智的决定并满足患者保险范围的要求。如下是目前所设想的CRD的高层次工作流程机制。

CRD工作流程

CRD解决方案当中所涉及到的两类系统的责任如下：

客户方服务提供方系统（client systems，客户系统，客户端系统）通常是电子病历（Electronic Medical Record，EMR）系统，但理论上可以是负责实现针对患者的临床和管理系统的任何系统，而利用支付方系统所持有的信息则可以对此类的系统加以信息支持。例如，药房系统，牙科系统等。

支付方系统（payer systems，支付方服务器）则是代表支付方组织机构行事的系统，旨在与客户方（客户）共享关于该支付方健康保险计划（health insurance plans，健康保险产品）所承保患者之照护服务的相关信息。

业务需求

1. 医疗保健服务提供方需要轻松地发现支付方所承保的服务项目或装置/设备究竟存在哪些。
2. 具体的文档记录（医疗文书）要求。
3. 用于确定具体治疗措施/服务项目必要性的规则。
4. 关于预先授权（Prior Authorization，PA，预授权，预先核准）或其他批准的要求。
5. 具体的指引。

利用基于FHIR规范的API，医疗保健服务提供方可以实时地发现，具体哪些可能会影响让责任支付方承保/报销/赔付特定服务项目或装置/设备的能力的支付方要求。这样的发现过程可能会基于：

1. 仅仅是保险计划条款（plan conditions，保险产品条款）本身，即并不需要受保护健康信息（Protected Health Information，PHI）。
2. 会员的身份标识（属于PHI）且可能还有其他的临床信息，来为发现过程提供指导。

此外，API还可以让支付方（在获得授权的情况下）查询其他更多的患者信息，以便更好地为其所给出的指导意见提供信息支持，如通过确定早已存在的哪些信息或者哪些步骤早已发生。

支付方的响应/回复之中可能包括：

1. 关于并不存在任何承保范围要求的标记。
2. 所适用的服务项目、模板、文档/文书或规则的列表。
3. 可用于获取具体数据项（如模板或表单）的URI。
4. 启动特定应用程序以进一步探索或完成要求事项的能力。

7.5.4 示例 CRD “成功”场景

7.5.4.1 场景 1

琼斯夫人是一位35岁的女性，此前身体健康，古德医生认为她在就诊前两周突然出现新发头痛。在过去的几个小时里，她的头痛有时很严重，而且发生频率越来越高，现在每天都在发生。她的身体检查（包括神经系统检查）正常。古德博士担心的是颅内病变。

古德医生想通过头部CT检查是否有肿块，但不确定琼斯夫人的保险方是否会提供这项服务，如果是，是否需要特殊授权或文件。

古德博士在他的电子病历（EMR）中启动了一个应用程序，并表示他希望了解琼斯夫人的“头部CT”计划的覆盖要求。该应用程序向琼斯夫人的保险方使用的CRD服务发送查询，询问与她的保险范围相对应的任何要求。CRD服务在几秒钟内返回信息，确定必须完成并提交事先授权请求，以及所需的其他临床文件（进度说明、先前研究等）。它还提供了指向所需表单的链接。古德博士完成必要的文书工作，以启动事先授权，并将相关支持信息发送给成像中心，作为转诊的一部分。

注意：应用程序还可以为古德博士提供其他有用的信息，例如琼斯夫人计划中的附近成像中心列表。

7.5.4.2场景2

莱特先生是一名45岁的男性，身体健康，每年都会参加体检。他的身体检查是正常的。古德博士检查了基础代谢组并确定莱特先生的肾功能下降（肌酐为 2.5），这与他一年前的功能（肌酐为 1）相比是有变化的。古德医生希望将莱特先生转诊给肾脏科医生进行进一步评估。

在古德医生完成转诊时，他的EMR联系了莱特先生的健康计划所使用的 CRD 服务。该服务通知他，对于莱特先生的承保范围内的转诊，医生必须请求事先授权，并提供具体的药物证明作为申请的一部分。EMR 提供了指向保险公司提供的应用程序的链接，该应用程序显示表单，其中部分填充了来自他的EMR的信息，并指导他完成预先授权所需的信息的填写过程。

总的来说，达芬奇是一个由相关的、多元化的市场领导者组成的集体倡议，其中包括支付者、供应商、HL7和EHR 供应商，他们了解提出和采用促进实时数据交换的标准的重要性，探索如何最好地利用 FHIR 进行数据交换，以更低的成本实现更好的医疗服务，以增强基于价值的护理，让医疗服务提供方与支付方产生更高的效能输出。